Varför går det åt fel håll när alla vill så väl?

Från vänster till höger i det politiska spektret finns ett behov av att ställa sig på invånarnas sida och betrakta de tillkortakommanden som svensk hälso- och sjukvård idag påvisar. Dock aktar sig de flesta från att kritisera personalen och deras arbete. Detta lyfts fram som altruistiskt och, inte minst under pandemin, förekom många jämförelser med dessa individer som superhjältar. Detta skriver Gustaf Josefsson, regionråd för Moderaterna i Västra Götalandsregionen och arbetar med att utveckla befintliga modeller till att bättre passa den skandinaviska offentliga vården.

De tre offentliga nivåerna i Sverige, kommunal, regional och statlig nivå bäddar för att skylla på varandra. Det görs också. Från regionalt håll beskylls kommunerna för att inte omhänderta färdigvårdade patienter. Staten tycker regionerna är för oproduktiva. Regionerna tycker staten skickar för lite pengar, och kommunerna tycker att regionerna skriver ut alldeles för sköra patienter till den kommunala hälso- och sjukvården. Så långt upplagt för en politisk debatt in perpetuum.

För att vara lojal mot sina egna och potentiella väljare finns det en politisk vilja att agera mot detta och visa på handlingskraft. I brist på att skjuta till nya pengar finns organisatoriska tilltag att pröva. Som en vanlig reaktion på ett komplext problem kan det tyckas frestande att försöka öka den yttre styrningen och förutsättningarna på olika sätt. Ett exempel på detta är den nytillsatta utredningen som ska undersöka möjligheterna till ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården.

Det finns förstås olika anledningar till att driva gemensam välfärd i centralt eller decentraliserat format och knappast är det egentligen en ideologisk fråga. Dessa svängningar mellan centralisering och decentralisering går fram och tillbaka över tid, vilket är naturligt i ett evigt sökande efter den ”bästa” organisatoriska modellen. Bedrägligt nog alltid tycks denna dock alltid finnas vid slutet av regnbågen. Ett annat sätt är att instifta ett riktat medel från centralt håll (riktat statsbidrag) som ska råda bot på något som anses vara ett problem och som måste adresseras politiskt.

Vad som emellertid missas i debatten (ofta helt) är den interna styrning som tar vid inom sjukhusets väggar och ägarnas, alltså regionernas i huvudsak, förmåga att styra dessa på ett bra och ändamålsenligt sätt. Världen där inne styrs ofta på andra premisser och av andra intressen än av de som kommer utifrån. En orsak till detta kan vara relativt otydliga formuleringar eller allmänt svepande mål från politiken om att ”alla invånare ska ha tillgänglighet till god sjukvård”.

Om sjukhusen behöver bli mer effektiva är det i det inre arbetet som udden och ansträngningen måste riktas. Det innebär inte att politiken ska kliva ner på enskilda kliniker och göra prioriteringar. Däremot innebär det att ägarna av en verksamhet (ytterst politiken och regionerna i dagens Sverige) måste bli mycket bättre på att styra verksamheterna och beskriva vilka förutsättningar som råder. I ett system där verkställande utövare inte förhåller sig till den ekonomiskt dimensionerande nivån kommer tusen blommor att blomma, och det blir en omöjlighet att svara på om den systemövergripande verksamheten utvecklas åt önskvärt håll, alltså i linje med de planer som finns för vårdens utveckling. Om dessa planer ens är konkreta nog att ge en inriktning, vill säga. Helt enkelt, när en så fundamental styrprincip som budget, att inte göra av med mer pengar än vad man har, är satt ur spel för att det saknas konsekvenser när avvikelserna uppstår kommer beteendet snabbt att anpassas. Vem vill vara den sura chefen som håller emot en extra anställning, om det ändå inte spelar någon roll att budgeten spricker?

I stället måste ägarna, alltså regionerna, i den grad de själva driver verksamhet, bli mycket bättre på strategisk ledning, styrning, prioritering och uppföljning. I stället för att fokusera på det ekonomiska utfallet, som alltid är för sent att göra något åt när resultatet väl presenteras, måste logik- och effektkedjor etableras för en mer framsynt styrning som säkerställer att riktningen på indikatorerna på sikt leder åt rätt håll. Det kommer att avgränsa de tillnärmelsevis oändliga möjligheter som en sjukhusdirektör har att styra sin verksamhet.

Givetvis finns det en risk att ägaren, i sin ambition utöva styrning, kliver för långt ner med att ge ingångsvärden. Detta måste motverkas av en ömsesidig respekt och förståelse för de respektive roller som finns. Det måste också prövas och växa fram gradvis. En bra början är att på övergripande nivå följa resultatpåverkande chefers förtroende för de interna ekonomiprocesserna. Tror man att man kommer klara sin budget för innevarande år? Om det visar sig att en övervägande del av respondenterna inte ens själva tror på det kan det knappast vara förvånande när ett negativt resultat sedan uppstår. Med en sådan indikator finns dock tid för ägaren att strategiskt fokusera på mer relevanta frågor, nämligen hur arbetar vi för att få fler att tro på sina budgetförutsättningar och känna rådighet över besluten?

Att uppifrån och ned pressa fram en ny ägarstyrningssturktur har knappas goda förutsättningar för att lyckas. Förankringen måste därför ske i symbios både underifrån och från ovan och med insikten om att det kommer ta tid att etablera en mer ändamålsenlig styrning. Utan dessa insikter är det dock dömt att misslyckas på förhand. Det torde ligga i alla politiska partiers intresse att förbättra denna styrning. Det ger också ökade möjligheter för politiken att skapa förändring där man anser sig vara missnöjd.

Det offentliga samhället måste bli bättre på att göra avvägningar vad en rimlig och önskvärd nivå på den offentligt finansierade hälso- och sjukvården ska vara. Ändamålsenlig styrning måste därefter utövas för att ge vägledning till sjukhusdirektörer, verksamhetschefer och medarbetare som är de som i grunden ska verkställa och bära en förändring på lång sikt. Ett skifte åt ena eller andra hållet i huvudmannaskapet kommer inte att rå på detta fundamentala problem.

Oavsett vem som är huvudman måste en tydlig förbättring ske. För det första måste ”ägaren” måste bli bättre på att kombinera olika indikatorer som både tittar på utfall (exempelvis ekonomiskt resultat) och drivande faktorer (exempelvis förtroende för budgetprocesser) gentemot sina underställda förvaltningar eller bolag (utförare). För det andra måste målformuleringar måste konkretiseras och problematiseras. De kan inte stanna på nivå som är så generell att de omfattar allt och inget (vilket tyvärr ofta politiken riskerar att fastna i). Slutligen måste styrningen blir strategisk och långsiktig. Även ett litet sjukhus är en stor organisatorisk enhet. Det innebär att det måste finnas en realistisk långsiktighet och förväntan på i vilken takt förändring kan ske. Oavsett ideologisk hemvist torde det ligga i alla invånares intresse att ha en hälso- och sjukvård som är välskött, där ägaren har god kontroll och där verksamheten på långsikt är hållbar ur alla aspekter.