Har du svårt att få en tid på din vårdcentral? Får du träffa olika läkare varje gång du är där? Är det långa väntetider för att få träffa en specialistläkare? Då är du inte ensam, svensk vård har under lång tid dragits med bristande kontinuitet och tillgänglighet. Hur ska man ta itu med detta?
Då sjukvården fortfarande utförs av sjukvårdsutbildade människor, en patient i taget så behöver man inrätta ett system där dessa utförare har möjlighet att träffa så många patienter som möjligt under sin arbetstid, att dessa patienter är rimligt prioriterade och att systemets resurser riktas mot klinik och inte åt administrativ påbyggnad. Systemet bör göra det rationellt för utförarna att träffa fler patienter.
Själv arbetar jag på den så kallade nationella taxan som är ett system där enskilda egenföretagande läkare av olika specialiteter samt sjukgymnaster tecknar avtal med regionen om att bedriva öppenvårdsmottagning. Patienten söker fritt och det utgår ersättning från regionen för varje patientbesök. Systemet präglas av en tilltro till professionens vilja och förmåga att i varje enskilt möte agera utifrån bästa tillgängliga kunskap och är befriat från många av de administrativa krav som präglar den övriga primärvården.
System utformat för att främja tillgänglighet
Jag har öppen mottagning och tar varje dag emot patienter med allehanda hälsoproblem, allt från psykisk ohälsa till benbrott, hjärtsjukdom och cancerutredningar. Driften är effektiv och patientcentrerad. De patienter som så önskar återkommer till mig och vi lär känna varandra vilket underlättar arbetet och skapar trygghet. Arbetet är krävande och stressigt men erbjuder en hög grad av frihet och självbestämmande. Eftersom jag ersätts per besök och har få administrativa uppgifter som stjäl fokus från det kliniska arbetet träffar jag långt fler patienter än vad jag skulle ha gjort om jag arbetade på en vårdcentral. Systemet är helt enkelt utformat för att främja en hög tillgänglighet för patienterna.
Den svenska nationella taxan påminner mycket om den Norska fastlegeordningen, i vilken enskilda, egenföretagande allmänläkare får produktionsbaserad ersättning från det allmänna för att ta hand om sin patientlista. Läkarna konkurrerar om patienterna. Man jobbar hårt och har i gengäld stor grad av självbestämmande och möjlighet att påverka sin ersättning. Systemet använder sig av marknadsekonomins produktionsbefrämjande mekanismer fast i det allmännas tjänst.
Men ni gör det väl inte för pengarna, det är väl ett kall? Invänder vissa. Ja och nej, många söker sig till sjukvårdsområdet för att kunna hjälpa andra människor, men att just sjukvårdsanställda skulle vara de enda i samhället som inte bryr sig om pengar vore väl märkligt? Tvärtom skulle man kunna hävda att sjukvårdspersonalen redan har ett arbete med större ansvar och stress än många andra och drar mer än sitt strå till stacken. Många är redan på, eller över, gränsen till utmattning. Varför skulle de öka sin produktion?
Småskalig konkurrensutsatt vård behövs
Nationella taxan kännetecknas av hög produktivitet, hög kontinuitet, nöjda patienter och hög grad av självbestämmande för läkare och personal. Regionerna upplever sig dock ha svårigheter med reglering och kontroll av taxan och nu har en statlig utredning kommit fram till att taxan bör läggas ned. Det kommer innebära ett bortfall av ca en miljon öppenvårdsbesök per år. Många av dessa kommer sannolikt inte att ersättas av andra aktörer.
Frågan är om det är rätt väg att gå. Jag tror vi tvärtom behöver mer av småskalig konkurrensutsatt och produktionsbaserad vård i Sverige. Redan idag har ca 15 procent av den sysselsatta befolkningen en privat sjukförsäkring och då det allmänna får allt svårare att tillgodose behovet riskerar vi att gå mot ett tvådelat system med å ena sidan privat försäkringsvård och å andra en tynande offentlig sjukvård. Att värna de små läkardrivna praktikerna, genom till exempel den nationella taxan som en del i det offentliga utbudet av sjukvård, borde vara en bättre väg att gå för att öka produktiviteten och minska ojämlikheten i utbudet av sjukvård mellan inte minst stad och landsbygd men även mellan samhällsklasser.
Flera system behövs parallellt
Alla system och ersättningsmodeller har sina styrkor och svagheter. Den övervägande delen av ersättningen i den ordinarie primärvården består av olika former av fasta ersättningar som baseras på patientens val av vårdcentral, i stället för den faktiska vårdkonsumtionen. Ett sådant system antas skapa incitament för förebyggande insatser – vårdcentralen vill hålla sina patienter friska så att de inte behöver nyttja vårdcentralens resurser. Samtidigt finns nackdelar med systemet som till exempel låg produktivitet och tillgänglighet samt låga incitament att starta på landsbygden med litet patientunderlag.
Det finns således starka skäl att låta flera system verka parallellt för att kompensera för de inneboende svagheterna i vart och ett av systemen. När vårdcentralen du är listad på inte har några tider kvar men du måste träffa en läkare samma dag behöver det finnas alternativ till akuten. När dessutom sjukhusen sparar och hänvisar fler och fler till primärvården är det bra att det finns kvar specialister i öppenvården som ett skyddsnät. Den som vill starta en vårdcentral enligt vårdvalssystemet står inför en grannlaga uppgift med ett invecklat regelverk, som passar sig bättre för en satsning på en större enhet i en storstad än en liten läkarmottagning på landsbygden.
Det är inte en naturlag att svensk hälso- och sjukvård ska präglas av låg tillgänglighet. Vi får de resultat som systemet är utformat för att skapa. Att i detta läge avskaffa det sista systemet som främjar tillgänglighet och hög produktivitet är ett stort misstag. I hela landet, men kanske särskilt på landsbygden behövs därtill läkare som trots låg befolkningstäthet kan verka rimligt nära sina patienter, något som nationella taxan är väl utformad för. Det behövs fler alternativa driftsformer för att förse hela landet med god och nära vård så lägg inte ner taxan, och bygg ut den istället!
Olof Rosén
Egenföretagande läkare